jueves, 2 de julio de 2009

Hipotermia terapéutica para el paro cardiaco: sí, podemos

Francis Kima; David Carlbomb
Departamento de Medicina. División de Cardiología. Harborview Medical Center. University of Washington. Seattle. Washington.


Los médicos e investigadores de todo el mundo continúan buscando formas de mejorar la supervivencia neurológica tras la parada cardiaca, pues la mayoría de los pacientes reanimados tras una parada, a pesar de recibir una asistencia de cuidados críticos de alta calidad, nunca llegan a despertar1,2.

Los datos recientes de diez comunidades de Norteamérica indican que la supervivencia hasta el alta hospitalaria oscila entre el 3 y el 39,5% para los casos de fibrilación ventricular, con independencia de la evolución neurológica3. Una buena recuperación neurológica es posible tan sólo en un 11-48% de los pacientes reanimados; los demás fallecen durante la hospitalización o continúan con vida pero con déficit neurológicos graves4,5.

Basándose en los experimentos realizados en animales y en seres humanos, el potencial neuroprotector de la hipotermia inducida se ha supuesto durante décadas. No se conoce el mecanismo exacto por el que la hipotermia aporta protección, aunque se han propuesto muchos mecanismos para ello, como la menor rapidez de los procesos enzimáticos destructivos, la protección de la fluidez de la membrana lipídica y la disminución de las demandas de oxígeno.
Además, los investigadores han demostrado que la hipotermia reduce la peroxidación lipídica, el edema cerebral, la acidosis intracelular, el estrés oxidativo y la apoptosis de las células neuronales.
La hipotermia inducida se utilizó en el ser humano en los años cincuenta para proteger el cerebro inicialmente durante la cirugía cardiaca y posteriormente tras parada cardiaca. Dados los problemas hemodinámicos y respiratorios que comportaba la hipotermia moderada (28-32 °C), se abandonaron estos protocolos iniciales.
A finales de los años ochenta, se demostró que la aplicación de una hipotermia leve (32-34 °C) aportaba un efecto beneficioso en un modelo animal de parada cardiaca, lo que renovó el interés por el uso de hipotermia leve en pacientes en parada cardiaca.
Varios ensayos piloto sobre hipotermia leve llevados a cabo a finales de los años noventa observaron una mejora de la función neurológica en comparación con controles históricos.
Dos estudios clave publicados en 2002 demostraron una mejora de la supervivencia y de la evolución neurológica en los individuos hospitalizados que sobrevivían a una fibrilación ventricular extrahospitalaria y eran tratados con hipotermia terapéutica (HT)6,7.
Esta observación llevó al International Liaison Committee on Resuscitation a recomendar la hipotermia inducida para los pacientes en estado comatoso que sobrevivían a una fibrilación ventricular8,9.
A pesar de estos resultados, aún existen múltiples obstáculos para aplicar sistemáticamente hipotermia terapéutica tras la reanimación de una parada cardiaca. Entre estos obstáculos se encuentran la falta de políticas institucionales y de protocolos y recursos10, la percepción de que la evidencia es insuficiente y las dificultades técnicas11.

Los investigadores y los clínicos han utilizado diferentes métodos de enfriamiento, desde la simple aplicación de hielo hasta las mantas de enfriamiento, automatizadas con sensores de temperatura, y la infusión de líquido frío o los catéteres de enfriamiento que se colocan en la vena cava inferior. Es preciso determinar el método óptimo de enfriamiento y todas estas técnicas presentan diferencias en la rapidez de obtención del enfriamiento y en su invasividad.

En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, Castrejón et al12 han demostrado la posibilidad de generalizar la hipotermia inducida en el contexto de los cuidados críticos en España.
Los autores llevaron a cabo una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados en su unidad de cuidados intensivos tras reanimación de parada cardiaca; como grupo de casos estudiaron a un grupo de 41 pacientes a los que se aplicó HT.
Como control, se utilizó a un grupo de 28 pacientes elegibles para el enfriamiento pero que no lo recibieron por decisión del clínico responsable. Los dos grupos estaban equilibrados en distribución por sexo, edad, incidencia de diabetes mellitus y tiempo transcurrido hasta la desfibrilación.
Es de destacar que hubo una diferencia no significativa en la incidencia de insuficiencia cardiaca, parada cardiaca intrahospitalaria y tiempo hasta la asistencia inicial del paciente.

Los autores evaluaron el estado neurológico de sus pacientes en el momento del alta y 6 meses después, utilizando para ello las categorías funcionales cerebrales de Glasgow12. El riesgo relativo sin ajustar de tener una buena función cerebral a los 6 meses fue de 2,16 en el grupo de hipotermia (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,05-3,36). Lo mismo ocurrió en el momento del alta; el riesgo relativo sin ajustar de tener una buena función cerebral fue de 2,46 en el grupo de hipotermia (IC del 95%, 1,11-3,98).

Los autores reconocen que en sus resultados pueden influir factores de confusión motivados por exposiciones diferentes a la HT, por lo que introducen un ajuste respecto a variables significativas mediante regresión logística12.
El efecto del tratamiento con hipotermia continuó siendo significativo tras un ajuste para múltiples variables. No alcanzó significación estadística al aplicar un ajuste según la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II al ingreso, lo cual indica la necesidad de un tamaño muestral mayor.

El diseño de ese estudio no está exento de limitaciones, adecuadamente abordadas por los autores12. La más importante es la posibilidad de un sesgo de selección cuando el médico responsable opta entre utilizar o no HT.
Es posible que los médicos de cuidados intensivos experimentados sean capaces de reconocer y predecir qué pacientes no obtendrán un efecto beneficioso con el enfriamiento, y que ello motive un aumento de la mala función cerebral en el grupo control.
También es posible que el equipo de asistencia de la UCI redujera inconscientemente la agresividad de la asistencia en los pacientes a los que no se aplicó el enfriamiento, con lo que se produciría un empeoramiento de la función cerebral en el grupo control.
Los autores analizan este aspecto y explican que el uso de HT aumentó a medida que los profesionales que la aplicaban dispusieron de más experiencia. También es posible que centrarse en un componente de la asistencia posterior a la reanimación (hipotermia) hiciera que los cambios del proceso de asistencia en los supervivientes a parada cardiaca pudieran explicar la diferencia de la función cerebral observada en los dos grupos. Además, el número de pacientes era insuficiente para poder efectuar análisis de subgrupos.

A pesar de estas limitaciones relacionadas con el diseño del estudio, Castrejón et al12 han podido demostrar que la HT es aplicable en el contexto de las UCI en España y que puede mejorarse la evolución neurológica tras la parada cardiaca.

Aún quedan pendientes varias cuestiones clave respecto al uso universal de la HT. ¿Debemos utilizar la HT en todos los pacientes comatosos que han sobrevivido a una parada cardiaca con independencia del ritmo de parada? Hay pocos datos que puedan orientar a los intensivistas y los cardiólogos en este campo. Varios autores han descrito los efectos del enfriamiento en pacientes con disociación electromecánica o asistolia13-16, pero el número de casos no es suficiente para aplicar pruebas estadísticas.

En otro estudio, Oddo et al17 compararon la supervivencia y la evolución neurológica de 74 pacientes, todos ellos tratados con HT. En comparación con la supervivencia de los pacientes reanimados tras una fibrilación ventricular, los pacientes que habían presentado asistolia o disociación electromecánica tuvieron una supervivencia notablemente inferior (el 16,7 frente al 60,5%; p <>
Tan sólo el 8,3% de los pacientes con ritmos distintos de la fibrilación ventricular presentaron una buena evaluación neurológica, en comparación con el 55,3% de los que sobrevivieron a una fibrilación ventricular (p <>

Serán necesarios nuevos estudios para continuar avanzando en nuestro conocimiento de la aplicación de la HT en los pacientes comatosos que han sobrevivido a una parada cardiaca. Los pasos siguientes en esta investigación deberán centrarse en la utilidad del enfriamiento prehospitalario, el enfriamiento durante la parada y el uso de HT para los supervivientes de paradas cardiacas en el hospital o sin fibrilación ventricular.
Full English text available from: http://www.revespcardiol.org/

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