viernes, 2 de octubre de 2009

Actividad física de tiempo libre en un país mediterráneo del sur de Europa: adherencia a las recomendaciones y factores asociados

INTRODUCCIÓN
La actividad física forma parte de las recomendaciones y guías de salud por los beneficios que produce. Reduce la mortalidad por todas las causas1,2 y el riesgo de numerosas enfermedades, como las cardiovasculares3, algunos tipos de cáncer4, diabetes mellitus, hipertensión, obesidad y depresión5,6. Muchos organismos de salud han elaborado recomendaciones de actividad física.
Dichas recomendaciones varían según intensidad, frecuencia y duración de la actividad física, dependiendo del objetivo establecido: promoción de salud, prevención cardiovascular primaria o secundaria, rehabilitación, control del peso, etc.5.
De todas las propuestas, y desde una perspectiva de salud general, la recomendación de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el American College of Sports Medicine (ACSM) realizada en 1995 en Estados Unidos probablemente sea la más conocida7: todos los adultos deberían acumular al menos 30 min de actividades físicas de moderada o mayor intensidad, preferiblemente todos los días de la semana.
Se ha establecido en 5 días/semana el punto de corte para la elaboración de indicadores. Otros países8-10 y la Organización Mundial de la Salud (OMS)11 adoptaron recomendaciones similares.

Recientemente, y a partir de nuevas evidencias científicas, el ACSM y la American Heart Association (AHA) han adaptado estas recomendaciones combinando la duración, la frecuencia y la intensidad de la actividad: «los adultos de 18 a 65 años deberían llevar a cabo actividades de intensidad moderada un mínimo de 30 min 5 días a la semana o realizar actividades físicas de intensidad vigorosa un mínimo de 20 min 3 días a la semana, o una combinación de ambas»12.

La actividad física en tiempo libre (AFTL) es el ejercicio, el deporte o la recreación que no están relacionados con actividades que forman parte del trabajo habitual, tareas del hogar o transporte5. El alcance de las recomendaciones es más factible en este contexto de ocio, ya que la AFTL permite establecer una regularidad y rutina en su realización.
Sin embargo, se desconoce la adherencia a dichas recomendaciones en una población mediterránea del sur de Europa como Madrid, con una dieta aceptable pero con un importante aumento del sobrepeso y la obesidad en las últimas décadas, similar a la de la mayoría de los países industrializados13.

Este estudio compara la AFTL de los adultos de la Comunidad de Madrid con la recomendada por ACSM/AHA e identifica los factores asociados al seguimiento de dicha recomendación.

MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio transversal en los años 2000 a 2005 como parte del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT) de la región de Madrid, que registra de forma continua los hábitos de salud y las prácticas preventivas en la población adulta no institucionalizada de 18 a 64 años de edad14.
Cada año se seleccionó a unas 2.000 personas entre los hogares con línea telefónica fija de la región (el 94,8% del total de hogares)15, mediante un muestreo estratificado proporcional a la estructura poblacional según sexo, edad y área geográfica, seleccionando una persona por hogar. Se realizaron 12.037 entrevistas telefónicas asistidas por ordenador (sistema CATI), durante 1 semana cada mes, exceptuando el mes de agosto.

Variables de estudio
La AFTL se midió mediante un recuerdo estructurado sobre las últimas 2 semanas de diversas actividades físicas: caminar (ritmo ligero e intenso, excluyendo desplazamientos al lugar de trabajo), correr, bicicleta (ritmo ligero e intenso), natación (ritmo ligero e intenso), tenis, frontón, squash, paddle, otros deportes de pala o raqueta, fútbol, baloncesto, balonmano, otros deportes de balón, esquí, artes marciales, aerobic/gym-jazz-danza, pesas/gimnasia con aparatos, gimnasia de mantenimiento, así como un apartado de «otros» para actividades no incluidas anteriormente.
Se recogió la frecuencia y duración de cada una de estas actividades. La metodología es similar a la utilizada en cuestionarios validados para España16.

A partir del tipo de actividad, la frecuencia y la duración de la sesión, se calcularon los equivalentes del gasto metabólico basal (MET) utilizando como referencia la propuesta de Ainsworth et al17.
Un MET equivale a 1 kcal/kg de peso corporal/h y a un consumo de 3,5 ml de oxígeno/kg de peso corporal/min. Se estimó el consumo de MET-h/semana multiplicando los MET de cada AFTL por su duración (en minutos) y frecuencia acumulada las 2 semanas previas a la entrevista, y se dividió por 60 y por 2 para obtener el acumulado a 1 h semanal.
Después se clasificó para el total de AFTL y para la de intensidad ligera (<> 6 MET).
Para comparar el grado de adecuación a las recomendaciones del ACSM/AHA12, se elaboró un indicador que incluía las actividades moderadas o vigorosas realizadas en sesiones de al menos 10 min de duración. Se consideró que cumplían las recomendaciones si la AFTL de intensidad al menos moderada era ≥ 150 min/semana o si la AFTL vigorosa era ≥ 60 min/semana.
Se clasificó a los encuestados en tres categorías: inactivos cuando no hicieron ninguna actividad física, activos pero que no cumplían las recomendaciones y los que sí las cumplían.

Se recogió también información de la actividad física laboral: permanecer sentado la mayor parte de la jornada laboral (no activos); estar de pie la mayor parte del tiempo (activos de intensidad baja); realizar trabajos manuales con cargas ligeras (activos de intensidad moderada), y realizar trabajos manuales con cargas pesadas (activos de intensidad alta)18,19.
Se analizaron además otras variables: sexo, edad (nueve categorías); nivel de estudios (menos de primarios, secundarios de primer grado, secundarios de segundo grado y universitarios); índice de masa corporal (IMC), calculado como peso en kg / cuadrado de la talla en metros, a partir de la información declarada por el sujeto de peso y estatura. Se clasificó a los sujetos en bajo peso (IMC <>

Análisis de los datos
Se calcularon medias ± desviaciones estándar, así como los percentiles 25, 50 y 75 de los MET-h/ semana consumidos por la AFTL. A pesar de la asimetría positiva de esta variable, se usaron las medias para facilitar la comparación con otros estudios.
Los resultados de las variables cuantitativas se compararon con el test de la U de Mann-Withney (para la variable sexo) y el test de Kruskal-Wallis (para las variables edad, nivel de estudios, IMC y actividad física laboral) y los de las cualitativas, con la prueba de la χ2.

Por último, se identificaron los factores asociados al seguimiento de las recomendaciones de AFTL. Para ello, se utilizaron modelos de regresión logística calculando odds ratios (OR) de prevalencia, ajustando por sexo, edad, nivel de estudios, IMC y actividad física laboral.

La significación estadística se estableció en p <>

RESULTADOS
El porcentaje de respuesta (entrevistas completas respecto al total de entrevistas completas, incompletas y no realizadas) fue del 65,3%. La muestra estudiada fue similar en estructura de edad y sexo respecto a la población de 18 a 64 años de la región de Madrid20.

La tabla 1 muestra la distribución de la AFTL en MET-h/semana. El gasto metabólico medio fue de 17,3 MET-h/semana, superior en varones (20,8) que en mujeres (14) (p <>
También se observó un menor gasto de energía en las personas con bajo nivel de estudios (p < href="http://www.revespcardiol.org/ficheros/images/25/25v62n10/origen/25v62n10-13141794fig1.jpg" target="_blank">
Según la intensidad se observó un mayor gasto de MET-h/semana en actividades ligeras que en moderadas o vigorosas (tabla 2). El 41,2% corresponde a actividades ligeras; el 32,5%, a moderadas, y el 26,3%, a vigorosas.
En comparación con las mujeres, los varones llevaron a cabo más actividades moderadas y vigorosas (p <>
Sin embargo, esta tendencia se invirtió en las actividades físicas moderadas y vigorosas, en las que el mayor consumo de energía se produjo en los más jóvenes.
Similar distribución se observó según nivel educativo, pues se incrementó el gasto metabólico en actividades ligeras en las personas con menor nivel de estudios, mientras que el peso de las actividades moderadas y vigorosas fue superior en los de mayor educación (p <>
Además, los obesos consumieron más energía en actividades ligeras (p < href="http://www.revespcardiol.org/ficheros/images/25/25v62n10/origen/25v62n10-13141794fig2.jpg" target="_blank">
En la tabla 3 se describe la distribución de los participantes en el estudio según el cumplimiento de las recomendaciones.
En general, el 20,4% no realizó ningún tipo de actividad en tiempo libre, la mayoría (50,8%) realizó actividad física en tiempo libre pero sin llegar a cumplir las recomendaciones y el 28,8% alcanzó los niveles propuestos. Los varones fueron más activos que las mujeres y la prevalencia de adecuación a las recomendaciones fue del 37,1% en la población masculina, frente al 21,1% en la femenina (p <>
Aunque se observaron diferencias estadísticamente significativas en todas las variables estudiadas, la distribución tendió a ser más homogénea en los activos que no alcanzaron a cumplir las recomendaciones que en los que sí las cumplieron.
Respecto a los más jóvenes, a medida que aumentó la edad las OR de prevalencia se redujeron de forma gradual y estadísticamente significativa hasta los 60-64 años, grupo en el que se observó OR = 0,20 (IC del 95%, 0,15-0,25). Las personas con mayor nivel de estudios tuvieron mayor probabilidad de cumplir las recomendaciones, con diferencias estadísticamente significativas.
Respecto a las personas de peso normal, los individuos con sobrepeso de tipo II y en mayor medida con obesidad cumplieron con menor frecuencia las recomendaciones (obesos, OR = 0,49; IC del 95%, 0,40-0,61). Finalmente, sólo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las personas que realizaron actividades de baja intensidad respecto a las sedentarias (OR = 1,21; IC del 95%, 1,10-1,34).

DISCUSIÓN
Los principales resultados del estudio describen que la mayoría de los adultos de Madrid realizan AFTL, aunque en un grado insuficiente, ya que sólo 1/4 individuos realiza actividad física según las recomendaciones de ACSM/AHA. Este cumplimiento es más bajo en mujeres, al aumentar la edad y en las personas de bajo nivel de estudios y con gran sobrepeso y obesidad.

Los promedios de MET-h/semana (mediana, 10,5; media, 17,3) equivaldrían aproximadamente, para una persona de 60 kg, a un gasto semanal de 630 o 1.038 kcal, respectivamente. Es difícil comparar la cantidad de actividad física en MET entre diferentes estudios, por las diferencias metodológicas en su cálculo: la inclusión de diferentes actividades, la aplicación de diversas medidas de cuantificación de equivalentes metabólicos, el uso de la frecuencia habitual o los recuerdos de cierto periodo.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, la mediana de MET-h/semana y el intervalo intercuartílico son muy parecidos a los datos estimados para España (8) en un estudio europeo realizado con una metodología similar a finales de la década de los noventa21. Estos valores también son parecidos a los de muchos otros países del sur de Europa, pero considerablemente inferiores a la prevalencia de AFTL observada en regiones del centro y el norte de Europa21.

Una de cada 5 personas no realizaba ninguna AFTL, cifra similar a la de Cataluña en 2002 (21,7%)22. La mayoría de los individuos activos realizan actividades de baja o moderada intensidad, y es más infrecuente la realización de actividades vigorosas, al igual que lo observado en estudios previos en España23.

Alrededor de 3/4 personas no cumplen las recomendaciones. Los varones son más activos en tiempo libre que las mujeres, tanto por la adecuación a las recomendaciones como por el consumo de MET-h/semana totales.
Estos resultados concuerdan con los de estudios de otros lugares21,24-28. Además, las diferencias entre varones y mujeres se acentúan cuanto mayor es la intensidad de la actividad física realizada, y es máxima para actividades vigorosas, en las que los varones duplican los valores observados en las mujeres23,29.

El menor grado de cumplimiento de la AFTL recomendada al aumentar la edad coincide con los resultados de otros estudios. Aunque hay variaciones en la forma de la relación según la definición empleada30,31, en muchos estudios se observa una relación lineal, especialmente cuando se seleccionan actividades moderadas o intensas25,26,29,32.
En nuestro estudio, al incluir actividades de ligera intensidad el consumo total de MET-h/semana se incrementa y se pierde la linealidad de la relación.
Este incremento de la actividad en tiempo libre a expensas de actividades de baja intensidad también ha sido puesto de manifiesto por Evenson et al33 al comparar población retirada laboralmente con población activa de la misma edad, probablemente por mayor disponibilidad de tiempo o una perspectiva de salud a largo plazo. Slingerland et al34 llegan a similares conclusiones en el estudio GLOBE.

En cuanto al nivel de estudios, nuestros resultados indican una asociación positiva lineal, y se cumple más frecuentemente la recomendación de AFTL al aumentar el nivel de estudios. Esta relación concuerda con la literatura25,26,32,35.
Aunque no se conoce bien los factores que subyacen a esta relación, se han descrito determinantes relacionados con factores psicosociales, familiares (número de niños en la casa), materiales, coexistencia de enfermedades o baja salud percibida36,37.

La relación entre la actividad física y la obesidad es compleja debido al problema de bidireccionalidad, ya que no están claramente definidos los mecanismos que expliquen si la falta de actividad física es causa o consecuencia del sobrepeso y la obesidad. Dado que se trata de un estudio transversal no podemos determinar la naturaleza de la asociación.
En cualquier caso, está bien establecida su relación inversa con la obesidad29,31,32,38. Respecto al sobrepeso, algunos autores muestran asociaciones positivas29,32,38, pero otros no31. Ello puede deberse a que, como ocurre en nuestro estudio, en el sobrepeso de grado I la relación es de pequeña magnitud, mientras que se eleva en las personas con sobrepeso de grado II y tiende a diluirse cuando se unen ambos grupos.

Respecto a la actividad física laboral, no hemos encontrado asociaciones con el mayor cumplimiento de las recomendaciones de AFTL, excepto un seguimiento ligeramente mayor en las personas con actividades de baja intensidad.
Algunos estudios han relacionado una menor actividad en tiempo libre en personas con mayor gasto de energía en el trabajo39 o con ocupaciones que requieren trabajos manuales32,40.
En un estudio conjunto en Estonia, Letonia y Lituania41, se encontraron resultados discordantes entre los países participantes: en Estonia, las personas sedentarias en el trabajo también eran más sedentarias en el tiempo libre, mientras que en los otros dos países ocurría lo contrario.

Conviene mencionar algunas consideraciones metodológicas que afectan a la interpretación de los resultados. Primero, la información declarada por los sujetos a través de cuestionarios, como es el caso del SIVFRENT, tiene limitaciones conocidas de validez y fiabilidad de las estimaciones.
Los factores que afectan a esta falta de exactitud están relacionados con el sesgo de recuerdo, la exageración en la cantidad de actividad o la falta de representatividad del periodo seleccionado5,42.

En nuestro cuestionario, teniendo en cuenta la definición de AFTL, no se han incluido sistemáticamente actividades de la vida diaria, especialmente las tareas del hogar o los desplazamientos, que no suelen alcanzar el umbral de intensidad de 3 MET17.
Por otro lado, actividades como subir escaleras y los desplazamientos al lugar del trabajo en gran parte de las ocasiones no suelen requerir más de 10 min. Sin embargo, si estas u otras actividades estuvieran estructuradas por el entrevistado como de tiempo libre (bricolaje, reparaciones, actividades de huerto, etc.), sí estarían incluidas en nuestro estudio.

Otra dificultad a la hora de valorar la prevalencia de adecuación a las recomendaciones es que éstas incorporan la dimensión de regularidad, es decir, que las actividades moderadas o intensas duren como mínimo 10 min y se acumulen 30 o 20 min respectivamente (30 si es combinación de ambas) durante el día.
Sin embargo, en la mayoría de los recuerdos de un periodo no se registra el día de la actividad, sino la frecuencia para todo el periodo, y se promedia si supera los 150 min para actividades moderadas (bien de forma aislada, bien combinadas con vigorosas) o 60 min/semana de vigorosas, siempre que las sesiones sean como mínimo de 10 min.
Ello sobrestima el cumplimiento de las recomendaciones si se compara con indicadores que incluyan además la regularidad (lo que obliga a registrar la información con control del día de realización de las actividades). En un estudio en Estados Unidos en el que se compara con las recomendaciones de los CDC/ACSM la prevalencia de realizar actividades de 3 o más MET 30 min cada vez 5 días a la semana fue del 22,7%, y se incrementaba al 38,4% si sólo se tenía en cuenta el tiempo total semanal de 150 min43.

Por último, este estudio se basa en una amplia muestra representativa de la población adulta de Madrid. Además, las entrevistas se han realizado todo el año para controlar la variabilidad debida a la estacionalidad. También la estimación de MET del cuestionario utilizado en este estudio ha mostrado una aceptable reproducibilidad (coeficiente de correlación intraclase = 0,65)44.

CONCLUSIONES
La mayoría de los adultos de Madrid no siguen la recomendación de AFTL, lo que constituye un importante problema de salud pública. Además, su distribución está condicionada por factores sociodemográficos y antropométricos, y las mujeres, las personas de más edad, con bajo nivel de estudios y con sobrepeso u obesidad son quienes más frecuentemente no siguen la recomendación, mientras que las personas con ocupaciones que requieren baja intensidad física tienen más adherencia.

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